三明市在持續深化公立醫院綜合改革的基礎上，以“強基層”為目標，從2014年開始，借鑒公立醫院綜合改革的經驗做法，進一步激發基層活力，筑牢網底，深入推進基層醫療衛生機構第二輪改革。兩年多來，三明市基層衛生綜合改革取得了“三增二降一提高”（基層衛生服務量明顯增加、醫務性收入顯著增加、醫務人員工資收入增加，藥品收入下降、群眾就醫費用下降，城鄉居民對基層衛生服務滿意度提高）的階段性成效。

突出關鍵環節推進基層醫改

改革基層衛生管理體制，重點完善管人管錢管事相統一的基層衛生行政管理體制，把以往基層醫療衛生機構“九龍治水”模式改為由縣級衛計局統一管理，做好人員招聘、調配、業務、經費及鄉鎮衛生院院長和社區衛生服務中心主任的選聘等工作。明確基層醫療衛生機構一級法人獨立核算單位的地位，內部人員的管理與使用由院長（主任）實行全員聘用，打破編內編外人員身份待遇差別，變身份管理為崗位管理。

改革財政經費保障機制，把基層衛生經費在以往“三核定”基礎上的“收支兩條線”管理，改為財政經費“定項補助”管理，明確了財政對基層衛生機構定項補助的三大類具體項目：基層衛生工作人員經費的補助，包括人員基礎工資（含崗位工資、薪級工資、基礎性和獎勵性績效工資、“五險一金”等）、省上規定的農村衛技人員工資補助、當地出臺的針對鄉鎮工作人員的各類補貼等，在崗未入編人員經費，財政按年人均不低于3.6萬元標準補助（最高的尤溪縣達5.24萬元）；基本公共衛生服務項目經費；基本設施建設、設備購置與維護、周轉房建設等專項經費。改革后，僅2015年全市財政投入基層衛生人員經費增加5606.25萬元，人均增加1.89萬元，其中投入公共衛生項目經費增加1255萬元、設施設備購置與維護專項經費增加1541萬元。

改革基層衛生隊伍進人用人機制，建立定向培養本土化臨床醫療大專生制度。從2013年開始，市里委托醫學院校定向培養本土化全日制大專層次醫學生，畢業后充實到基層全科醫生隊伍，3年來簽約培養413人，逐步實現“先增量、后提質”的目標。同時，建立靈活寬松的用人制度，如部分縣建立人員“縣招鄉用”機制，有效緩解了基層緊缺的急需專業人員、特殊崗位人員和長期在基層工作的衛技人員需求。

改革績效考核和工資分配制度，建立全面動態的績效考核評價機制，對基層醫療衛生機構的服務質量和數量、合理用藥、醫藥費用控制、公共衛生任務完成情況、服務對象滿意度等進行綜合考核，考核結果與基層醫務人員的薪酬分配掛鉤。建立績效增量工資總額控制制度，鼓勵基層衛生機構通過擴展服務領域增收和嚴格控制不合理支出，增加績效增量工資提取的總額。

完善工資分配制度，把基層衛生人員的薪酬分為基礎工資及績效增量工資兩部分，基礎工資和各項補貼由財政核撥每月及時兌現，績效增量工資每月預發50%至70%，其余在年終根據考核結果核發，在編和非在編人員實行績效增量工資同工同酬。

立足城市社區開展醫養服務

構建醫養服務網絡，以城區居委會為單位，在人口比較密集的地方按照“資源整合、公辦托管、購買服務”的原則規劃設置1個社區醫養結合衛生服務站，采取公立醫院、社區衛生服務中心延伸舉辦，以及具備條件的個體醫療診所和閑置醫療資源轉型等方式設立。目前，全市主城區共有社區居委會132個，擬規劃設置社區醫養結合衛生服務站92個，已建成試點39個，累計投入822.7萬元。

整合醫療養老資源，整合社區服務資源，結合城區建設規劃，新建社區醫養結合衛生服務站業務用房，并對社區居委會辦公場所以及社區老年人日間照料、社區居家養老等場所進行統籌，形成以居委會為中心的服務綜合體。整合養老康復項目資源，將醫養結合服務與民政部門的老年人日間照料、殘聯的殘疾人康復等養老康復項目結合，對服務點的對象實施定向診療、體檢、康復等服務。整合原社區衛生服務站資源，將符合條件的社區衛生服務站改造提升為醫養結合衛生服務站，實現了基本醫療、基本公共衛生服務的延續和養老服務的延伸發展。

規范醫養結合服務，規范日常管理，由縣級衛計局與社區醫養結合衛生服務站簽訂托管協議，各醫養結合衛生服務站建立業務開展和財務收支情況賬冊，臨床用藥一律按三明市藥品限價采購藥品價格結算。規范簽約服務，社區醫養結合衛生服務站組建全科醫生團隊，開展簽約式服務，細化服務內容，完善服務承諾、服務公約、服務規范等制度，為老年人和殘疾人等提供及時、有效、質優、價廉的健康服務。規范衛生信息化管理，充實老年人電子健康檔案，建立醫療保障、醫療服務、健康管理等互聯互通、有效協同、共享應用的健康信息服務體系。目前，全市39個社區醫養結合衛生服務站與27617名老年人和特殊人員簽訂了服務協議，為老年人與特殊人員提供診療、體檢、康復理療、健康咨詢、老年病隨訪等醫養結合服務。

建立醫療養老合作機制，各級醫療機構加強對社區醫養結合衛生服務機構的老年醫學和康復護理知識培訓，并定期組織醫師和護士到醫養結合衛生服務機構，開展巡回醫療和護理保健服務，提高其老年醫療康復水平；社區醫養結合衛生服務機構與周邊醫院建立急救、轉診等合作機制，負責向上級醫院轉診和接收上級醫院下轉的病人，協同醫療機構做好老年人慢性病管理和康復護理。社區衛生服務中心可開具高血壓和糖尿病的確認證明，對明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者在社區醫養結合衛生服務站就診的，給予免費提供限定的23種治療藥品。

推動重心下移服務百姓健康

為“零距離”服務百姓健康，助推全面小康建設，今年初我市啟動了鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所工作，將鄉鎮衛生院的服務功能延伸到村，建立起一種緊密型的鄉村衛生服務一體化管理，突出政府在行政村舉辦具有公益性的醫療衛生服務機構。按照“筑牢網底、基層守門、開通醫保、送醫到村、預防為主、醫養結合、全民健康、全面小康”的基本要求，全市1705個行政村，規劃鄉鎮衛生院延伸設立1119個村衛生所，按標準要求已建成1072個，聘用鄉村醫生1552人；縣鄉村三級共投入村衛生所房屋裝修和設施設備配置經費1443.2萬元，村衛生所硬件設施得到明顯改善，實現了小病不出村、基層首診和分級診療；已開通城鄉居民醫保1024個村，村民到家門口的村衛生所看門診，每次只要交兩元的診療費就可享受藥品零差率并即時報銷60%藥費，深受農村群眾好評。

三明市深入推進基層醫療衛生機構第二輪改革的具體做法體現在“三統一、三規范、三保障”上。

實行“三統一”。統一安排部署。為加強組織領導，各地成立了黨委或政府分管領導為組長的專門工作機構，制定了實施方案。統一目標任務。出臺了專門文件，明確機構設置、人員和工資、日常管理、房屋和經費等，明確村衛生所的服務對象是全體村民，服務內容是醫養結合，服務原則是預防、關懷為主，服務形式是村醫主導、村民互助，服務要求是病有所醫、老有所養、聚有場所、方便群眾，服務目的是堅持以人為本、提高村民健康水平和幸福指數。統一規劃布局。按照“方便群眾、盤活存量、提高質量”的原則，綜合考慮服務人口、農村居民需求、地理條件的實際情況，常住人口超過1000人的行政村，設立一個衛生所；常住人口較少的幾個鄰近村合并設立一個衛生所；常住人口數較多且居住較集中的村設分所。村衛生所的業務用房由鄉鎮黨委、政府和村兩委共同解決，盡量對原有村委會、學校、村幸福院等集體公共房屋進行改造，切實需要新建的由村委會和鄉鎮衛生院共同選址，用地由村委會無償提供。同時，房屋和基本裝備按照有關規定的標準，合理規劃與配備，保證其發揮應有的功能。

推行“三規范”。規范村醫選聘。按照公平、公正、公開和志愿的原則，鄉鎮衛生院從轄區內取得助理執業醫師及以上資格或《鄉村醫生執業證書》的人員中，擇優聘用鄉村醫生并簽訂聘用合同，不列入鄉鎮衛生院的編制管理。原則上一所1人，常住人口較多的村衛生所可聘2-3人，最多不超過3人。同時，建立所聘人員的人事檔案，對其聘用、考核、獎懲等情況建檔管理。現已在村衛生所執業但未被鄉鎮衛生院聘用的鄉村醫生，按原有政策規定繼續在原民營村衛生所中執業。規范服務行為。市衛計委出臺村衛生所管理制度，并為全市村衛生所統一制作標示牌。市醫保經辦機構根據村衛生所運行規范情況，及時開通城鄉居民醫保。縣級衛計行政部門指導、督促鄉鎮衛生院加強對延伸舉辦衛生所的人、財、物和業務的管理，建立健全村衛生所的門診登記、處方書寫、轉診記錄、疫情登記報告、消毒管理、醫療廢棄物處理、藥品使用、醫保門診統籌等規章制度和服務規范，做到門診有登記、發藥有處方、收費有收據、轉診有記錄、疫情有報告、公共衛生服務有臺賬。同時，加強對村衛生所工作人員知識和技能的培訓，推廣使用適宜技術和基本藥物，促進合理診療、合理用藥，為農村居民提供安全有效和低成本服務。規范績效考核。縣級衛計部門指導鄉鎮衛生院通過簽訂工作目標責任書和制訂管理考核辦法，明確村衛生所的工作任務、權利、義務和薪酬待遇，考核結果分為優、良、及格和不及格4個檔次，評定“良”檔次的年收入為3萬元左右，充分調動鄉村醫生的積極性和主動性。同時，加強對鄉鎮衛生院和村衛生所業務開展、財務收支及管理運行情況的監督考核，將考核結果作為財政經費補助的依據。

落實“三保障”。落實資金保障，市里統一要求各地將村衛生所的公共衛生服務經費、每月200元的水電及網絡使用費、藥品零差率銷售補助資金、鄉村醫生津貼等列入縣級財政預算并足額核撥；市財政一次性補助每個村衛生所建設經費6000元。落實養老保障，根據省政府辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施方案》精神，以縣（市、區）為單位，建立了鄉村醫生養老保險制度。落實醫療責任保障，由市衛計委牽頭，建立全市基層醫療衛生機構統一的醫療責任保險制度，保費由市、縣兩級財政承擔，增強村衛生所醫療服務抗風險能力。